Caso clínico estrés, ansiedad y depresión

Datos personales:

Miriam, edad 39 años. Contadora Pública Nacional. Empleada en un estudio contable.

Vive sola desde hace 15 años.

Derivada por Médico Clínico.

Motivo de consulta:

Desde hace tres meses,  Miriam presenta síntomas que le hacen suponer que padece una enfermedad cardíaca (ataque cardíaco). Refiere sentirse nerviosa, con presión arterial alta (150/100), arritmias cardíacas, dolor en el pecho, falta de aire, sofocos, mareos, temor a morir, parestesias en miembros superiores e inferiores, sudoración, despersonalización. Piensa que en cualquier momento puede padecer un "nuevo ataque", lo que le resulta  preocupante.

Por lo expuesto, es que Miriam desde el primer ataque, no vive en su departamento, se mudó, con su perro al departamento de una pareja amiga, que vive en su mismo edificio, dos pisos más arriba; Ella refiere no poder bajar a su departamento, cuando lo hace trata de estar lo mínimo indispensable en él.

Desde su primer ataque, en el que ha debido llamar a una ambulancia, ha visto a varios Cardiólogos y Médicos Clínicos, los que en general, le han indicado que su problema era emocional y no físico. El último de los clínicos que la atendiera, le indicó tomar Clonazepam, "cuando ella se sintiera nerviosa..." y control de la HTA. tres veces al día, hecho que "ritualísticamente" Miriam viene realizando desde hace más de dos semanas, siendo sus registros en general de 140/100 o 140/90.

Por la misma razón, "temor a padecer un ataque"  Miriam no realiza ninguna actividad social, habiéndose recluido en el departamento de sus amigos, saliendo sólo para ir a trabajar; en el período previo a la consulta, ella relata sufrir de crisis en todos los días e incluso varias veces al día.

Al momento de la consulta, se encuentra realizando un chequeo médico completo, según ella "para que me digan que es lo que tengo".

Historia previa a los ataques:

Hace ocho meses, falleció su hermano varón, con el que relata estar unida muy íntima y profundamente. Esta situación, la afecta, sintiéndose responsable por la muerte del hermano. Ella refiere que el mismo, vivía en un Country y que al momento de su fallecimiento estaba solo, que él mismo, llamó a un amigo y luego a una ambulancia, pero que al llegar ésta al lugar, él ya había fallecido. Miriam, se siente responsable de que su hermano no la llamara, de que tal vez si es que él la llamó, ella no estuviera en su domicilio. La paciente dice "...debe haber sufrido mucho y estaba solo, yo tendría que haber estado con él..."

Hace tres meses, fallece una tía venida de Israel, a la que Miriam había alojado en su casa, la razón del deceso, fue un ataque cardíaco, en el que ella estaba presente. Desde ese momento, comenzó a presentar los síntomas explicitados más arriba.

Miriam dice ver a su hermano, en los colectivos, en la calle, e incluso en el ascensor de su casa, aunque reconoce que no es él, que le parece, que es gente que ella ve muy parecida y que se lo recuerda permanentemente. Desde el fallecimiento de éste, Miriam no ha podido ir al cementerio.

Objetivos terapéuticos:

1.- Reducción de la frecuencia e intensidad de los ataques de pánico.

2.- Reducción de las conductas evitativas.

3.- Entrenamiento en habilidades de afrontamiento de situaciones estresantes.

4.- Prevención de los ataques de pánico.

5.- Identificación y modificación de las distorsiones cognitivas y de los supuestos amenazantes catastrofístas.

Proceso de intervención clínica:

1.- Evaluación: se busca detectar las respuestas de pánico, considerándolas desde los aspectos cognitivo; afectivo; fisiológico y conductual. Se trata de identificar los estímulos internos y externos, así como los pensamientos automáticos asociados (por ejemplo, temor a morir de un ataque cardíaco).

Se detectan pensamientos automáticos catastrofistas de:

a) Vulnerabilidad: se considera débil.

b) Escalación: cuando comienza mi ataque , va en incremento.

c) Falta de control:  no puedo evitar que me pase.

2.- Explicitar a la paciente: los círculos viciosos de sus ataques de pánico, haciendo incapié en las cogniciones catastrofistas y descontrol respiratorio.

3.- Enseñanza - aprendizaje de técnicas cognitivo - comportamentales.

Modo de abordaje utilizado:

a) Técnicas Cognitivas:

1.- Reatribución de sensaciones  internas: se enseña a la paciente a elaborar explicaciones  realistas en relación a sus interpretaciones negativas, por ejemplo, reconocer que no se trata de un ataque cardíaco sino de un síntoma de ansiedad.

2.- Descatastrofizar: lograr que la paciente cuestione sus predicciones negativas a partir de la evidencia. ¿Cuántas veces pensé que me moría y no sucedió?

b) Técnicas Comportamentales:

1.- Control respiratorio: realizar ejercicios de respiración abdominal.

2.- Distracción: entrenar a la paciente en técnicas de relajación y cambio de pensamiento.

3.- Focalización: que la paciente preste atención a sensaciones internas agradables, utilizando técnicas de relajación y de meditación dinámica.

4.- Exposición: imaginar sensaciones internas elicitadoras y las cogniciones y significados asociados a esas sensaciones.

5.- Exposición en realidad virtual: imaginar situaciones displacenteras, elaborando las cogniciones y conductas asociadas. Aplicar técnicas de respiración, relajación, asertividad y detención del pensamiento.

6.- Exposición a la realidad: Trasladarse a su departamento, sin un objetivo definido, durante treinta minutos durante una semana; sesenta minutos la siguiente semana, desayunar en su hogar, preparar una cena e invitar a sus amigos. Quedarse a dormir . Concurrir al cementerio ante la tumba de su hermano, expresar ante ella aquellas cosas que le hubiera gustado decirle y no le dijo.

Programar  diversas salidas con sus amigas y amigos, participar en fiestas, reuniones y eventos multitudinarios. Realizar actividad física, caminar, circular en bicicleta.

Realizar salidas de varios días a lugares en los que no contara con un servicio de salud, (hospital - Clínica, etc.) lo que para ella configuraba un reaseguro, "... y, si me pasa algo, necesito tener cerca un hospital..." afirmaba durante las primeras etapas del tratamiento.

La duración  del tratamiento incluyendo la etapa de control, fue de once meses, no produciéndose ninguna nueva crisis  desde  momento del alta, a pesar de haber transcurrido más de un año.

Interrelaciones:

En el tratamiento de patologías tales como los trastornos de ansiedad, así como en los casos de depresión no psicótica, al indagar en la historia del paciente, siempre encontraremos que ha existido y actuado como disparador de la crisis algún evento estresante. Este suceso, actuó en el paciente como un suceso desencadenante  del cuadro, partiendo del particular rasgo de vulnerabilidad del sujeto.

Es por lo tanto necesario  considerar el continuum, establecido en la génesis de la enfermedad a partir del stress, sin olvidar el papel predominante y destacado que cumple  la disminución en la autoestima que el paciente padece a partir de su propia patología y que actúa junto al stress retroalimentando la enfermedad, constituyendo un círculo vicioso, que sólo se puede romper desde la comprensión que el sujeto logre acerca de lo que le está sucediendo y por qué.

Cuando hablamos de stress, hacemos referencia a un fenómeno que se caracteriza por poseer dimensiones fisiológicas y psicológicas, tal como fuera explicitado y detallado en este estudio, por ello, nos encontramos frente a un cuadro que debe ser considerado como una totalidad y que la división entre stress fisiológico y stress psicológico, es arbitraria, y puede llevar a que se oculte una de las claves necesarias para la comprensión de este cuadro, que es la continuidad existente entre los ámbitos físico y psíquico. Por supuesto, éstos son aspectos fácilmente diferenciables, sin embargo, no lo son los aspectos dinámicos que llevan al establecimiento de los procesos y relaciones establecidas entre los estímulos, las reacciones y consecuencias, desde los que no se puede distinguir claramente la separación entre los ámbitos fisiológico y psicológico. En la vida de las personas, ambos aspectos (psicológicos y fisiológicos) aparecen no aislados, sino interrelacionados e interactuantes

ESTÍMULO                  REACCIÓN                CONSECUENCIAS / SÍNTOMAS

Físicos / Psicológicos            Física / Psicológica                             Físicas / Psicológicas

En diversos estudios, se ha comprobado la importancia de las cogniciones (percepción, interpretación y evaluación) en la generación de la respuesta de stress; esas cogniciones, favorecen cierto tipo de razonamiento que conlleva una cierta alteración emocional.

La percepción es una función psíquica compleja desde la que se elaboran los datos sensoriales llegados a la conciencia a través de los sentidos. Sin embargo, el término percepción no sólo se refiere a lo que el sujeto recibe del medio, sino también a lo que él percibe de sí mismo (capacidades, potencialidades y deseos, etc.). En todos los casos, la percepción estará influenciada por factores ligados a la historia vital del sujeto, estos aspectos de pleno contenido emocional afectan a lo percibido, llevando implícito el concepto de capacidad de adaptación a la realidad.

Evaluación e interpretación son las funciones por las que a partir de la observación tanto de las circunstancias como del contexto, se intenta explicar el significado y la importancia de esa situación particular, la que lleva a generar un juicio acerca del carácter de la misma.

La capacidad de apreciación de una determinada situación, partirá de ciertos aspectos que contextualizan el momento  presente. La historia del sujeto, lleva implícita la existencia de valores que conforman la particular manera de percibir e interpretar la realidad, generando ciertos estilos cognitivos, a partir de los cuales se puede explicar las diferencias en la forma en que diferentes sujetos aprecian la realidad a pesar de encontrarse frente a una misma situación.

La forma de apreciación anticipatoria, acerca de las posibles consecuencias de nuestras conductas, va a influir en la apreciación que generemos de nuestro porvenir, pudiendo distorsionar la apreciación de la realidad actual. Este proceso de apreciación, que parte de la información obtenida desde la interpretación establecida entre las demandas y ofertas del entorno y las características personales y demandas del sujeto, pueden ofrecer una valoración positiva (motivación, ajuste, equilibrio) o bien una valoración negativa (emoción dolorosa, distrés y desequilibrio).

En la generación del stress, es un estímulo ambiental el que produce una evaluación cognitiva negativa, la que es sucedida por una activación fisiológica que es que produce ansiedad y emoción dolorosa. Por lo tanto, debemos afirmar que lo que pensamos, precede a lo que sentimos.

Las respuestas referidas a la exterioridad del sujeto, tienen un contenido esencialmente conductual y buscan la eliminación o la modificación sea de las condiciones o situaciones que generan problemas. Ante estos estímulos, el sujeto evalúa y decide entre diferentes alternativas de respuesta apuntando a contrarrestar los efectos nocivos que encuentra frente a esa situación tal y como son percibidas. Existen factores como la apreciación de  la situación, la experiencia pasada y la situación actual, así como la variedad de recursos y capacidades que el sujeto dispone, que regularán la eficacia del proceso.

Por otro lado, existen respuestas de carácter defensivo, las que son referidas eminentemente al campo psicológico, cuya misión es la de controlar el significado de la situación y desde ahí prevenir las posibles consecuencias emocionales negativas. Estas respuestas defensivas, surgen del proceso de apreciación al intentar valorar la posible tensión que puede ser producida ante un determinado requerimiento. Respuesta que puede adquirir un valor positivo si actúa como motivador o bien un valor negativo al mantener la emoción displacentera dentro de márgenes tolerables para el sujeto. Este proceso, apunta a la protección del individuo ante la posiblidad de sufrir un daño tanto en el campo psicológico como físico.

 VALORACION POSITIVA                   ADAPTACION Y EQUILIBRIO

APRECIACIÓN

 VALORACIÓN NEGATIVA DESEQUILIBRIO (Patología)

Las respuestas internas y las externas se encuentran interrelacionadas; la sintomatología asociada al stress se verá desencadenada a partir del fracaso de las respuestas defensivas, de esta manera la capacidad del sujeto para enfrentarse a la realidad se encontrará disminuida, simultáneamente, el fracaso de las respuestas ejecutadas y / o elegidas, brindará al sujeto la información de la ineficacia de los resultados obtenidos a partir de su acción, modificando negativamente la valoración que él mismo ha hecho de la situación, elevándose por lo tanto los niveles de stress, provocando la disminución de sus respuestas defensivas y adaptativas.

El apoyo social, parecería reducir los factores estresantes tal y como son percibidos por el sujeto. Un ambiente cordial, comprensivo, afectivo, amistad, contacto social, comunicación interpersonal, parecen afectar a los agentes estresores, dándole a la persona una percepción más real y objetiva de su entorno, reduciendo las posibles distorsiones propias de cada sujeto.

De esta manera, el apoyo social, es posible que reduzca las consecuencias experimentadas desde el stress. El contacto interpersonal, basado en expresiones de afecto y comprensión, podría ser considerado como un factor facilitador de la descarga emocional, frenando los pensamientos negativos que son los que desencadenan el proceso acumulativo de tensión.

Por lo tanto, el apoyo social proporcionaría al sujeto a partir del sentimiento de apoyo y seguridad un elemento importante en la consideración de acrecentamiento de su capacidad de reacción, favoreciendo un sentimiento de dominio de la situación en contra del sentimiento de ser dominado por ella.